Hempeli analüüs viitab sellele, et oodatakse puhaskasu.
Posted by admin | Filed under Blog
Hempeli analüüs viitab sellele, et oodatakse puhaskasu.
Lihtsuse huvides ja asjakohasuse huvides oletame, et te ei ole haiglaravil ega ka teil pole seedetrakti haigusi, nagu Crohni tõbi. Oletame, et teile on välja kirjutatud suukaudsed antibiootikumid infektsioonide korral, mida tavaliselt ravitakse kodus, näiteks kuseteede infektsioonid, naha või pehmete kudede infektsioonid või kopsu- või muu hingamisteede infektsioon. Kas probiootikumide kasutamine on teie jaoks hea investeering?
Tõendid
Probiootikumidega tehtud uuringute läbivaatamist raskendavad mitmed uuringud, tulemusnäitajad, eelnevad antibiootikumid, patsientide populatsioonid ja uuringute kvaliteet. Tulemuseks on hulk lõpp-punkte, mida mõned autorid on püüdnud metaanalüüsidega süstemaatiliselt hinnata. Tõsi, metaanalüüs ei ole nendes tingimustes ideaalne tööriist, kuid see annab aimu üldisest tõendusbaasist.
2012. aastal avaldatud Hempeli metaanalüüs on uusim ülevaade. Selles vaadeldi 82 uuringut ja kombineeriti 63 RCT tulemusi, andes proovikomplekti peaaegu 12 000 patsiendist, kes võtsid antibiootikume, võrreldes probiootikume platseeboga või ilma ravita. Probiootiliste liikide hulka kuulusid Lactobacillus, Bifidobacterium ja pärm Saccharomyces. Üldised leiud olid muljetavaldavad. Probiootikume võtvatel inimestel oli antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse risk 42 protsenti väiksem. Selle analüüsi põhjal peavad 13 inimest, kes muidu kogeksid AAD-d, võtma selle vältimiseks probiootikume. Nii et see pole imerohi, kuid sekkumiste käigus on see hea arv, mida on vaja ravida (NNT). Alarühmade analüüs, sealhulgas kõrgeima kvaliteediga uuringute analüüs, ei muutnud mõju suurust oluliselt – mõju oli ühtlane ka nii täiskasvanutel kui ka lastel, kuigi see ei olnud eakatel oluline. Uuringutest, mis kogusid teavet kõrvaltoimete kohta (23), ei täheldatud ühtegi, mis on rahustav, kuid muudab mind skeptiliseks, et see teave koguti täpselt. Tuleb märkida, et enamikku katseid sponsoreerisid tootjad, mis tõi üksikutesse uuringutesse täiendava võimaliku eelarvamuse, mis kajastuks nendes tulemustes.
Hempeli ülevaade ei ole esimene AAD probiootikumide metaanalüüs. Selle järeldused on üldjoontes kooskõlas Sazawali, D’Souza, Van Nieli, Szajewska ja McFarlandiga. Samuti on olemas Johnstoni 2011. aasta Cochrane’i ülevaade, milles käsitleti spetsiaalselt probiootikume AAD ennetamiseks lastel, valides välja 16 uuringut enam kui 3400 patsiendiga. Vaatamata arvukatele andmete kvaliteediga seotud probleemidele järeldati, et probiootikumidel on tõenäoliselt kasulik mõju, kuid esmase tulemusnäitaja (kõhulahtisuse esinemissagedus) tõendite üldine kvaliteet oli madal. See arvutas NNT-ks 7, mis on isegi muljetavaldavam kui Hempeli ülevaade. Jällegi ei olnud probiootikumidega seotud tõsiseid kõrvalmõjusid. Läbivaatamise käigus nõuti rohkem uuringuid, et paremini kindlaks määrata sobivad probiootilised liigid, annus, kestus ja kõrvaltoimete https://tooteulevaade.top/ profiil.
Teine hiljutine metaanalüüs pärineb Videlockist 2012. aastal, koondades 34 uuringut enam kui 4000 patsiendiga. Liikide hulka kuulusid Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus ja pärm Saccharomyces. Ta hindas probiootikumide võtmisel üldiseks suhteliseks kõhulahtisuse riskiks 0,53 (95% CI 0,44–0,63), mis viitab NNT-le 8 (95% CI 7–11). Arvestades kaasatud uuringute uuringute ja lõpp-punktide mitmekesisust, on mõlemat hinnangut raske tõlgendada. Analüüsi probleemid hõlmasid ettepanekut, et tulemused on positiivselt kallutatud negatiivse katse kallutatuse tõttu. Kõrvaltoimed ei olnud märgatavad. Üldiselt näitavad positiivsed leiud, kuid andmete piirangud, et me peame nende tõhususe hinnangutega nõustuma teatud ettevaatusega.
Kui probiootikume manustatakse spetsiaalselt C. diff infektsioonide ärahoidmiseks (võrreldes ainult kõhulahtisusega), viitab Hempeli analüüs, et sellest on oodata puhaskasu. Goldenbergi 2013. aasta Cochrane’i ülevaade viitab sellele, et probiootikumid võivad vähendada nakkusohtu 64%. Samuti on Ritchie ja Bradley arvustusi, mis viitavad puhaskasule. Jällegi, eelised sõltuvad tõesti C. diff nakkuse tõenäosusest, mis on suhteliselt ebatõenäoline muidu terve, haiglasse mitte viidud inimese puhul.
Suunised, seisukohad ja regulaatorid
Austraalia mittetulundusühing NPS Medwise ütleb probiootikumide ja antibiootikumide kohta järgmist:
Probiootikumide kohta järgmise kindlakstegemiseks pole piisavalt tõendeid:
Minimaalne annus, mis on efektiivne antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse ärahoidmiseksKui hästi need erinevatele vanuserühmadele sobivadKas need takistavad Clostridium difficile põhjustatud kõhulahtisust (mis võib põhjustada tõsisemaid tüsistusi)Kuidas võrrelda erinevaid probiootikume tõhususe ja ohutuse poolestParim aeg nende võtmiseksKas probiootikumi toime erineb sõltuvalt võetud antibiootikumi tüübist või antibiootikumi võtmise ajast.
Kanada Pediaatrite Seltsi juhistes on hea andmete kogumine ja see soovitab oma 2012. aasta suunises järgmist.
Arvestades, et probiootikumide toime on nii tüve- kui ka haigusspetsiifiline, peaksid arstid kaaluma probiootikumide soovitamist, et vältida antibiootikumidega seotud kõhulahtisust.
Euroopa Toiduohutusamet on läbi vaadanud paljud probiootilised tooted tootjate esitatud raviväidete osas. Nende hinnangute ülevaade illustreerib probiootilise tõendusmaterjali moodustavate üksikute katsetega seotud probleeme. Ülevaated toovad välja metodoloogilised nõrkused, mis välistavad järelduste tegemise põhjuse ja tagajärje kohta. Samuti kritiseerivad nad tootjaid selle eest, et nad ei tõenda, et nende müüdav toode on identne nende kliinilistes uuringutes uuritud tootega, mis on vajalik, kui tootjad soovivad nende uuringute põhjal järeldada tõhusust.
Riskid
Arvestades uuritud toodete mitmekesisust, patsientide populatsioone ja andmete aluseks olevat kvaliteeti, on raske teha ühtset väidet võimalike kahjude kohta. Siiski on rahustav, et kirjanduses on vähe tõendeid selle kohta, et probiootikumid on kahjulikud. Erandiks näivad olevat nõrgenenud või kahjustatud immuunsüsteemiga inimesed, kelle puhul on täheldatud tõsiseid nakkusjuhtumeid. Ja kui teil on antibiootikumidega seotud kõhulahtisus, on probiootikumide juhtum vähem selge.
Probiootikumide nõrk regulatiivne struktuur muudab kvaliteedikontrolli küsitavamaks kui retseptiravimite puhul. Ei ole selge, mil määral võivad tarbijad usaldusväärset toodet oodata. Analüüsid on näidanud, et sildid võivad hõlmatud liikide tüüpide ja koguste osas olla ebatäpsed. Erinevusi märgistusest on täheldatud ka teistes uuringutes. See võib kaasa tuua soovimatu liigi nakatumise ohu.
Arutelu
Kokkuvõttes on probiootikumidel hea ohutus ja mõõduka kvaliteediga kliinilised uuringud näitavad, et need võivad vähendada antibiootikumide põhjustatud kõhulahtisuse ohtu. See, kas probiootikume tuleks regulaarselt soovitada või mitte, on endiselt arutelu küsimus. Endiselt puudub teave kõige tõhusamate liikide, optimaalse annuse ja toote ajastuse kohta. Kuigi on endiselt vastuolulisi andmeid, näib olevat piisavalt tõendeid, mis viitavad kasulikule mõjule. Standardseid annuseid pole olemas ega ka optimaalset ravi kestust, kuigi enamikus uuringutes hinnati toidulisandite kasutamist antibiootikumravi kestuse ajal.
Ma ei ole selles postituses üldse käsitlenud konkreetseid probiootikumide kaubamärke. (Mõnda käsitletakse dr Crislipi postituses.) Meelepanevalt napib häid andmeid, mis aitaksid eristada, millised probiootikumide kaubamärgid ja liigid on tõestatavalt ja usaldusväärselt tõhusad või kas need on teistest paremad. Koostiste võrdlemiseks puuduvad otsesed andmed. On palju väiteid, et mitme liigi valemid on paremad, kuid seda pole selgelt näidatud. Jogurtit soovitatakse sageli tervislike bakterite allikaks. Siiski usutakse, et piima kääritamiseks kasutatavad probiootikumid (L. bulgaricus ja S. thermophilus) ei ela läbi seedetrakti ellu. Jogurtile lisatud happekindlad probiootikumid (nt L. acidophilus) võivad muuta toote tõhusaks probiootikumiallikaks. Sõltuvalt teie elukohast võite oma toidupoes näha ka jogurtitaolisi fermenteeritud piimatooteid, nagu DanActive ja Bio-K Plus, mis on loodud probiootikumide allikaks.
Kulud erinevad dramaatiliselt. Kanada ülevaates märgiti, et probiootikumide 14-päevased kulud, mille parimad tõendid C. diff ennetamise kohta on vahemikus $13 (Bio-K+ puhul) kuni $112 (VSL#3 puhul).
Oluline ja ilmselt kõige masendavam on see, et DSHEA-ga reguleeritud toidulisandite (ma kasutan seda terminit lõdvalt) madalam ohutus- ja kvaliteediriba muudab eelistatud toote tuvastamise keeruliseks. Ei ole selge, kas sildil olev on tegelikult pudelil, eriti kui tegemist on elusbakterite kultuuridega. Isegi tööstuse insaiderid märgivad probleeme nende toodete tootmiskvaliteediga.
Järeldus
On piisavalt häid tõendeid selle kohta, et probiootikumid, kui neid võetakse koos antibiootikumidega, vähendavad antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse riski. Selle kohta, kuidas neid tooteid kõige tõhusamalt kasutada, on veel palju õppida, mis tähendab, et on ebatõenäoline, et mõnda aega soovitatakse rutiinset kasutamist. Siiski viitab rahustav kõrvaltoimete puudumine ja potentsiaal vähendada antibiootikumravi potentsiaalselt tõsiseid tüsistusi, et probiootikumid võivad saada väärtuslikuks lisandiks antibiootikumravile.
Autor
Scott Gavura
Scott Gavura, BScPhm, MBA, RPh on pühendunud ravimite kasutamise parandamisele ja apteekri elukutse uurimisele läbi teaduspõhise meditsiini objektiivi. Tema erialane huvi on parandada uimastite kuluefektiivset kasutamist elanikkonna tasandil. Scottil on bakalaureusekraad farmaatsias ja ärijuhtimise magistrikraad Toronto ülikoolist ning ta on läbinud Kanada haigla akrediteeritud farmaatsia residentuuriprogrammi. Tema erialane taust hõlmab farmaatsiatööd nii kogukonnas kui ka haiglates. Ta on registreeritud apteeker Kanadas Ontarios.Scottil pole huvide konflikte avalikustada.Kohustustest loobumine: kõik Scotti väljendatud seisukohad on ainult tema isiklikud vaated ega esinda ühegi praeguste või endiste tööandjate ega organisatsioonide arvamust, millega ta võib olla seotud. Kogu teave on esitatud ainult arutelu eesmärgil ja seda ei tohiks kasutada litsentseeritud ja akrediteeritud tervishoiutöötajaga konsulteerimise asendajana.
Toidu- ja ravimiamet (FDA) teeb ettepaneku väga huvitavalt leevendada oma ravimifirmade turunduseeskirju. Kavandatavate muudatuste plussid ja miinused kujutavad endast huvitavat dilemma, millel on õigustatud punktid mõlemal poolel.
Kui FDA kiidab ravimi heaks, on see heaks kiidetud väga spetsiifilise meditsiinilise näidustuse jaoks. Olen pikka aega arvanud, et FDA poolt heaks kiidetud näidustused ravimitele olid liiga kitsad ja piiravad. Näiteks on enamik krambivastaseid ravimeid esialgu heaks kiidetud mitte krambihoogude, vaid ainult teatud tüüpi krampide puhul – näiteks täiendava ravina (see tähendab, et see on mõeldud lisamiseks mõnele muule ravimile, mitte kasutada üksi) fokaalsete krambihoogude korral (ja mitte esmaste generaliseerunud krampide vastu – või need, mis algavad korraga kogu ajus).
Kui heakskiidetud arstid võivad ravimeid kasutada vastavalt oma äranägemisele. Kui tõendid näitavad, et uus krambivastane ravim on efektiivne esmavaliku ravina, on eetiliselt hea ravim seda kasutada, isegi kui see ei ole FDA selleks kasutuseks heaks kiitnud (seda nimetatakse märgistuseväliseks kasutamiseks). FDA heaks kiidetud ei ole samaväärne teaduspõhisega.
Kuigi arstidel on vabadus järgida tõendeid ja oma kliinilist hinnangut, saavad ravimite müügiesindajad rääkida ainult FDA poolt heaks kiidetud näidustustest nende ravimite jaoks, mida nad reklaamivad. Nad saavad anda teavet (FDA heakskiidetud teave) ainult etiketil olevate kasutuste kohta. Nad ei peaks isegi rääkima oma uimastite etiketivälisest kasutamisest.
Kui farmaatsiaettevõte soovib turustada ravimit etiketiväliseks kasutamiseks, peab ta pöörduma FDA poole ja esitama piisavad tõendid, et saada oma ravimile eraldi näidustus.
Praegu kavandatav muudatus võimaldaks ravimitootjatel esitada arstidele oma ravimite kohta avaldatud uuringuid, isegi kui nad arutavad ravimi märgistusevälist kasutamist. Seda uut poliitikat nimetatakse “heaks kordustrükkimise tavaks”. Selle piirangute leevendamise tasakaalustamiseks ütleb FDA: “See juhend kaitseb ka etiketivälise reklaamimise eest.” Nad lisavad täiendava kindlustunde, et artiklid piirduvad nendega, mis on eelretsenseeritud, avaldatud toimetuskolleegiumides ja mida ei avaldata ravimitootjate rahastatud ajakirjades või lisades.
Siin on nüüd dilemma. Selle FDA kehtestatud piirangute uue kavandatud muudatuse pooldajad väidavad, et ettevõtted ei luba oma ravimite kasutamist propageerida isegi siis, kui need on kindlalt tõenditel põhinevad ja päästvad elusid. Näiteks teatab New York Timesi seda teemat käsitlev artikkel, et:
“Nende hüvede kiire avalikustamise tagajärgi saab mõõta eludes,” ütles endine F.D.A. dr Scott Gottlieb. komissari asetäitja.
Loomulikult saavad arstid sellele teabele juurdepääsu ilma ravimifirmade abita. Kuid arvestades igal aastal avaldatava uue teadusliku meditsiinilise teabe tohutut hulka, on iga meetod kvaliteetse teadusliku teabe arstidele levitamiseks kasulik.
Kavandatavate muudatuste kriitikatel on samuti väga õigustatud seisukoht. Jällegi, tsiteerides NYT artiklit:
California demokraatide esindaja Henry Waxman ütles, et kavandatav reegel “vastab tööstuse soovile turustada oma tooteid ilma piisava testimise või läbivaatamiseta”.
Ent kui farmaatsiaettevõtted saavad avaldatud artikleid pakkudes propageerida oma ravimite kasutamist etiketiväliselt, siis see eemaldab nende stiimuli rahastada ja läbi viia piisavaid uuringuid, et saada FDA heakskiit. Üldjuhul maksavad ettevõtted oma toodete kallite kliiniliste uuringute eest ainult niivõrd, kuivõrd nad seda nõuavad. Seetõttu võivad uued määrused tähendada, et ravimifirma rahastab kliinilisi uuringuid vähem.
Ma arvan, et sellele vaidlusele pole selget lahendust, sest kumbki valik on kompromiss. Narkootikumide ja meditsiiniseadmete elupäästvat kasutamist käsitleva seadusliku teadusliku teabe levitamise piiramine maksab elusid. Kuid lubades ettevõtetel esitada avaldatud uuringuid märgistusevälise kasutuse kohta, väheneb nende stiimul edasiste uuringute eest maksta.
Minu arvates on aga alati irooniline, et kui inimesed arutavad FDA ravimite reguleerimist, on peaaegu universaalne suutmatus rakendada samu argumente toidulisandite puhul, mille jaoks on veelgi vähem reguleeritud. Näiteks lubades toidulisandite tootjatel müüa oma tooteid tervisealaste väidetega (DSHEA alusel), ilma et oleks vaja esitada mingeid tõendeid või läbida FDA ülevaatusprotsess, ei ole toidulisanditööstusel absoluutselt mingit stiimulit sisukate kliiniliste uuringute läbiviimiseks.
Dilemma regulatsiooni kaitse ja järelevalve ning piiranguteta teabe levitamise ja väidete esitamise vabaduse vahel eksisteerib kogu tervishoius – see ei ole ainulaadne ravimitele ja meditsiiniseadmetele.
Comments are closed.